2013. I-VI
 

"Irányított betegellátás" az USA-ban - Hatásai az orvosi kezelésre
Dr. med. Frederick John Nahas

Hippokratész óta az orvos-beteg viszony az orvosi kezelés középpontjában áll. Az orvosi gyakorlat alapelvei ebből a kapcsolatból keletkeztek. Talán ez az egyik legfontosabb és legmélyebb kapcsolat. Hiszen először is rövid időn belül kell felépíteni egy bizalmi viszonyt; másodsorban pedig nagy a tét, ha valaki az egészségét az orvos kezébe helyezi. Harmadsorban a betegség folyamata által okozott veszély az orvos és a beteg legfőbb közös gondja.
Ha a beteg felkeres egy orvost, ezt legtöbbször azért teszi, mert attól tart, nincs rendben valami. Félelme általában egy vagy több tüneten alapul, úgymint fájdalmak, láz, vérzés vagy egyéb nyugtalanító megfigyelésen. A betegek könnyen juthatnak téves következtetésekre vagy tarthatnak a legrosszabbtól. Félelme a bizonytalanságtól csak akkor hagy alább, amikor megtörtént a kórisme megállapítása.
A betegek tudják, hogy minden egyes orvos a tapasztalat, a felelősség, a betegek iránti elkötelezettség és a készségek egyéni elegyével rendelkezik. Azt is tudják, hogy a téves kórisme, a késlekedő vagy téves kezelés kockázatot jelenthet a betegség lefolyására, sőt akár a beteg életére vonatkozóan is. Valamennyi beteg azt szeretné, hogy a rendelkezésre álló legjobb orvos vizsgálja meg és gyógyítsa. Számára a kezelés minősége a legfontosabb tényező a döntésben, hogy hol és kivel kezelteti magát. Az orvos-beteg kapcsolatnak ezért kell mentesnek lennie minden engedménytől.
Minden orvosi kezelés kezdetén a pontos korelőzmény meghatározása és a gondos testi vizsgálat áll. Az orvos erre építve ideiglenes munkakórképet állít fel, és ha szükséges, laborvizsgálatokat és röntgenfelvételeket készíttet vagy további különleges vizsgálatok elvégzését kezdeményezi. Szükség esetén szakorvosokat von be a kórkép pontosságának biztosítása és a kezelési lehetőségek velük történő megtárgyalása céljából. Ha megállapították a kórképet, a kezelés lehetőségei különböző tényezőktől függenek, úgymint a betegség súlyossága, a beteg életkora, az esetleges további betegségek vagy a kívánatos eredmény.

(Az „irányított betegellátás” rendszere) Az „irányított betegellátás” [eredetiben „managed care” – K.I.] betegbiztosítási rendszerben [ami az USA-ban már szokásos – (a német nyelvre) ford. megj.], amint a továbbiakból kitűnik, az orvos állandó időnyomás alatt áll. Ezért a kórelőzmény felvételénél és a testi vizsgálatnál (anamnézis-beszélgetés) lerövidített eljárások alkalmazására kényszerül, holott képzettségéből adódóan tudja, hogy az ilyen lerövidített eljárások nem teljes körű, hiányos kórisméhez és kezelési hibákhoz vezetnek.
Az „irányított betegellátási” rendszerben mindig csökkenteni kell a költségeket. Ebben a költségcsökkentés kulcsa a háziorvos „kapuőr” [eredetiben „gatekeeper” – K.I.] szerepe. A háziorvos kapuőr szerepe azt jelenti, hogy a beteg nem mehet önállóan szakorvoshoz, hanem csak a háziorvos beutalójával.
Az „irányított betegellátási” biztosítók szerződéseket kötnek a háziorvosokkal, és részletekbe menően ellenőrzik a tevékenységüket. Ha az orvos magas költségeket okoz, kizárhatják a szolgáltatási kötelezettségből. A biztosító felmondja a szerződést, és törli az engedélyezett orvosok jegyzékéről.2
Az „irányított betegellátási” cégek hatalma a náluk biztosított betegek magas számán alapul [az USA-ban a betegbiztosítások nagy része a munkaadókon keresztül fut. A legtöbb munkaadó az „irányított betegellátási” rendszert kínálja alkalmazottainak, mert az a legkedvezőbb a költségek tekintetében.

(Fejkvóták) Az „irányított betegellátásban” a „személyi átalány” (fejkvóták) (capitation) rendszerét alkalmazzák [ez a nálunk népszerűsített „költségvetés-felelősségű orvoshálózatnak” felel meg (eredetiben „Ärztenetzwerk mit Budgetverantwortung”3 – K.I.)]. A személyi átalány oda vezet, hogy a háziorvosok a kezelést időben és minőségében is korlátozzák. A biztosító meghatározott összeget fizet a háziorvosoknak, havonként és betegenként, függetlenül attól, hogy milyen gyakran és milyen hosszan látja a betegeket. Ezáltal ellentétes ösztönzés alakul ki a betegek kezelése és drága kivizsgálások kezdeményezése tekintetében. Az orvos anyagilag jobban jár, ha a beteget a lehető legritkábban látja és a lehető legrövidebb ideig kezeli.
A fejkvóta-rendszer a lehető legnagyobb hasznot hozza a biztosítótársaságok számára. A ritkább találkozás az orvossal, a lerövidített kórelőzmény-beszélgetések és lerövidített vizsgálatok folyományaként az orvos kevesebb olyan betegséget fedez fel. amiknek kezelése pénzbe kerülne. Laboratóriumi vizsgálatot és drága szakvizsgálatot is kevesebbet végeztet el, és kevesebb beteget küld el szakorvoshoz, ami szintén költségkímélés.
Valóságidegen dolog azt hinni, hogy az orvosok a pénzügyi veszteség ellenére mindig az erkölcsi szempontot teszik az első helyre. Ez hátrányos lenne számukra és ellehetetlenítené rendelőjük további fenntartását. Így az „irányított betegellátás” rendszere az orvosokat súlyos erkölcsi választási kényszerhelyzet elé állítja.

(Az „esetmanager”)Drága különleges vizsgálatokat, mint az MRI (magspintomográfia) az „irányított betegellátás” rendszerben az orvos csak az „esetmanager” hozzájárulásával végezhet el. Az „esetmanager” a biztosítóvállalatok alkalmazottja, és sok esetben csak háromhetes tanfolyamot végzett orvosi szakkifejezések területén. Állásfoglalásaiban a biztosító által a különböző diagnózisokkal és szakvizsgálatokkal kapcsolatban a„cégpolitikát” meghatározó irányelveike támaszkodik, amik. Ezek nem ritkán ellentmondanak az orvosi ismereteknek és az orvos tapasztalatainak és veszélyeztetik a beteg biztonságát.
Egy „irányított betegellátási” irányelv előírja például, hogy az MRI-vizsgálatot csak akkor lehet elvégezni, ha előtte készítettek röntgenfelvételt. Ha azonban az orvos agykárosodást feltételez, a röntgenfelvétel értéktelen. Ennek ellenére el kell készíteni. Ezután az esetet az orvosnak ismételten az „esetmanager” elé kell terjesztenie és meg kell őt győznie arról, hogy szükség van az MRI-re. Ez késlelteti a diagnózist és a kezelést, ami egészségi kockázatot jelenthet.

(A beteg biztonsága – a biztosító haszna) Az „irányított betegellátási” cégek tudják, hogy a kórházak nagyon drága intézmények. Ezért arra bátorítják az orvosokat, hogy saját járóbeteg-rendelőikben hajtsák végre a hagyományosan kórházban elvégzendő kezeléseket és vizsgálatokat, kisebb műtéteket vagy művi beavatkozással elvégezhető [eredetiben invazív– K.I.] vizsgálatokat. Mindezt annak ellenére, hogy a kórházak a biztonság, a higiénia és a sürgősségi ellátási szolgálathoz való hozzáférhetőség tekintetében nagy előnyöket kínálnak. Ezáltal gyakran kockáztatják a betegek biztonságát és a kezelés minőségét. A biztosítók ezeket az értékeket dollárra váltják.
Az „irányított betegellátási” cégek arra is bátorítják az orvosokat, hogy egy sor olyan vizsgálatot is ők csináljanak meg, amiket rendesen szakorvosok végeznek el, mint például szövetminta vétele a bőrből, nőgyógyászati váladékvétel, gégefő- és béltükrözés. A biztosítónak ebből szintén haszna származik, hiszen szakorvosnál a munka többe kerülne.
Az „irányított betegellátási” biztosítók megkövetelhetik, hogy a depressziós betegeket ne a pszichiáterhez irányítják, hanem a háziorvosok maguk kezeljék. A biztosítási irányelvek szerint antidepresszáns szereket kell felírjanak nekik. Ezek az „irányelvek” tagadják a pszichológiai eljárás értékét, melynek folyamán az orvos beszélget a beteggel, hogy depressziójának okát megállapítsa, miáltal a beteg megtanulhatja, miként tud azzal jobban megküzdeni. Az „irányított betegellátási” cégek politikáját itt sem a jó kezelési minőség határozza meg, hanem a költségmegtakarítás.
A kezelési irányelvek egyike azt mondja, hogy a beteget el lehet bocsátani a kórházból, ha testhőmérséklete nem magasabb, mint 38,5 °C. Nem létezik olyan tudományos tanulmány vagy bizonyíték, ami bizonyítaná eme állítás helyénvalóságát. Közvetlenül felismerhető, hogy ez a kezelési irányelv az esetek egy részénél csak további szövődményekhez vezet, esetlegesen újbóli beutaláshoz a kórházba. Az „irányított betegellátási” cég pontosan tudja, hogy a kórházból történő korai elbocsátás miatt ezen betegek közül hányan szorulnak további kezelésekre. Az ebből eredő költségeket szembeállítja a korábbi elbocsátásokkal elérhető megtakarításokkal. Tehát tisztán pénzmegtakarítási irányelvről van szó. Az „irányított betegellátási” cég úgy döntött, hogy elfogad egy bizonyos, az irányelve által okozott szövődményhányadot, mivel ezzel pénzt lehet megtakarítani. A betegek biztonságát a pénzügyi előnyökkel szemben kevésbé vagy egyáltalán nem veszik tekintetbe.
A sürgősségi osztályok rendkívül magas költségűek. A kezelések gyakran 2 500 dollárba kerülnek. Vannak esetek, amikor a sürgősségi helyiségre elengedhetetlenül szükség van. Az „irányított betegellátási” biztosítók rendszerint csak akkor fizetik a sürgősségi kezeléseket, ha a betegek előzőleg beszerezték a háziorvos hozzájárulását. Ez halálos kimenetelű késedelemhez vezethet. Ismételten előfordult, hogy olyan háziorvosokat, akik hozzájárulásukat adtak betegüknek, utóbb törölték az „irányított betegellátási” biztosító orvosainak névsorából.

(A következményekért nincs jótállás) Amint az említett próbák mutatják, a biztosító cégek sok esetben az elfogadott tudományos szabványoknak ellentmondó saját kezelési irányelveket és szabványokat határoznak meg – anélkül, hogy felelősséget kellene vállalniuk a következményekért. Az orvos az előtt a döntés előtt áll, hogy vagy helyesen kezeli a beteget és emiatt a biztosító számára hátrányt jelentő intézkedéseinek fenyegetésével kell számolnia, vagy követi a biztosító iránymutatásait, és akkor a rossz kezelési eredmény kockázatával kell számolnia. A kérdést sok orvos úgy oldja meg, hogy hamis adatokat szolgáltat és betegebbnek állítja be a betegét, akit aztán így helyesen kezelhet.
A jótállás kérdése ezeknél a takarékossági intézkedéseknél egyáltalán nem jelent gondot az „irányított betegellátási” cégeknek, mivel az USA Legfelsőbb Bírósága olyan ítéletet hozott, hogy a kezelésért kizárólag az orvos tartozik felelősséggel, akkor is, ha a hibás kezelés egyértelműen a biztosító döntéseinek és előírásainak következménye volt.

(Gyógyászati fejlődés és jobb kezelési minőség)A múlt évszázad húszas éveiig a betegek a leggyakrabban maguk fizették a kezelésüket, vagy pénzben, vagy természetben. A tudományos és technikai fejlődés azonban oda vezetett, hogy az orvosképzés egyre hosszabb időt vett igénybe és a kórházak személyi ráfordításai egyre nagyobbak lettek. Ez a kezelési költségeket is megnövelte.
A növekvő orvosi költségek fedezésére betegbiztosító társaságokat alapítottak. Az elvek egyszerűek voltak. A közösség minden tagja meghatározott pénzmennyiséggel járul hozzá a közös alaphoz. Ha egy tag megbetegedett, a kezelési költségeket egymásért kölcsönösségi alapon jótállva [eredetiben szolidárisan – K.I.] a közös alapból fizették. A kockázatot valamennyi tag együttesen viselte.
Az orvostudomány és a technológiai eljárások fejlődésével a gyógyulási arányok, az életminőség és a várható életkor jelentősen megemelkedtek. Ma új gyógyszerek egész sora áll rendelkezésre, sebészeti technikákat, diagnosztikai és kezelési eljárásokat fejlesztettek tovább. Ez a technikai és tudományos fejlődés mind a mai napig egyre gyorsul. Megnövekedett a szakterületek száma; ma gyakorlatilag a gyógyászat valamennyi területén sokkal több kezelési lehetőség áll rendelkezésre, mint eddig valaha. Tovább javultak a kezelési lehetőségek; a mai betegek elvárják, hogy hatékonyan és sikeresen kezeljék őket.

(Magasabb gyógyulási arányok és hosszabb élet) Történelmileg nézve az orvosoktól nagyon magas sikerarányt várnak el. A sebészetben például a 2 százalékosnál magasabb elhalálozási arányú műtéteket „kockázatosnak” tekintik. Az 1 százalékos vagy az alatti elhalálozási arányok „elfogadhatónak” számítanak. Szövődmények vagy elhalálozás nélküli teljes műtéti sikert várnak el az esetek 93 százalékában. Belgyógyász orvosoktól elvárják, hogy a diagnózis gyakorlatilag minden esetben teljes és helyes legyen. Ilyen magasra egyetlen más foglalkozásban sem helyezik a mércét.
Amint bemutattuk, az orvosi kezelési költségek emelkedése a jobb ellátás vagy a jobb kezelési minőség következménye. Ezek a költségek semmi esetre sem emelkedtek túlzott arányban az élet más költségeihez viszonyítva, mint a lakás, a ruházkodás vagy az élelmiszerek. Az orvosi kezelés költségei – azon a tényen mérve, hogy magasabb gyógyulási arányokat, jobb életminőséget és hosszabb életet tesznek lehetővé – soha nem voltak alacsonyabbak, mint napjainkban.
Ennek ellenére a biztosító cégek és politikusok elkezdték „irányítani” [eredetiben „managen” – K.I.] az egészségügyet – azzal az állítással, hogy magasak az orvosi kezelési költségek. A biztosítók ma már bizonyos orvosi teljesítményekért önkényesen meghatározott pénzösszegeket követelnek.

(Képtelen perek orvosi műhibák miatt)A médiában orvosi műhibák miatti képtelenül magas kártérítésekről szóló hírek jelentek meg. A betegek ma a korábbinál sokkal jobban tájékozottak a jogaikat illetően. Minden, az elvárásaiktól eltérő kezelési eredmény lehetőséget ad nekik és családtagjaiknak az orvos elleni bírósági eljárás indítására. Eközben a beteg nem megy bele pénzügyi kockázatba. Olyan ez, mint a lottójáték, amihez nem kell szelvényt vásárolni. A betegnek csak egy, az orvosi műhibákra szakosodott ügyvédhez kell fordulnia. Ő kivétel nélkül fog olyan orvost találni, aki kiállít egy „esetigazolást”, amelyben leírja, hogy az esetet szakértői vizsgálatnak vetette alá és „eltérést talált a kezelési szabványtól”. Valójában nagyon kevés korlátlanul érvényes kezelési szabvány létezik, hiszen számtalan különböző vélemény, betegséglefolyás és különböző életkorú, különböző kísérőbetegségekben szenvedő beteg van. Mindezek a tényezők befolyással vannak a kezelésre és az eredményre. Az úgynevezett eltérés a „szabványtól” lehet téves diagnózis, kezelési mulasztás, elmulasztott diagnózis vagy technikai hiba. A változatok és azok egymással való előfordulási lehetőségeinek száma magas.
Egy orvos elleni bírósági eljárás a felelősségbiztosítónak legkevesebb 25 000 dolláros költséget okoz, csak hogy belépjen az eljárásba. A további perköltségek százezrekre rúghatnak, azzal a szinte biztos végeredménnyel, hogy a bíróság jelentős összeget ítél meg a betegnek. Ennek elkerülése céljából a biztosítók többsége peren kívüli egyezséget igyekszik elérni. A kártérítési összegek 40 százalékát az ügyvéd kapja. Nevetséges vádak alapján is fizettek már biztosítók több százezer dollárok kártértést. Indítottak szülők pert nőgyógyászok ellen, mert a gyerekük rosszul tanult az iskolában. A szülők azt állították, hogy az a nőgyógyász kezelési hibájának következménye. A bőrgyógyászoknál 21 évre terjesztették ki a jótállási időhatárt, míg az „újszülött” [eredetiben „baby” – K.I.] felnőtt korúvá nem válik!

(Megfizethetetlen biztosítási díjak és védekező gyógyítás) Ezeknek az orvosok elleni „műhiba-pereknek” a felelősségbiztosítási díjtételekre vonatkozó hatása kézenfekvő. Bizonyos szakorvosok évi 400 000 dollár felelősségbiztosítási összegeket fizetnek. Ha egy orvos ellen több pert indítanak kezelési hibák miatt, elviselhetetlen kockázattá válik a biztosító számára.
Ez a képlet oda vezet, hogy a legnagyobb tapasztalattal rendelkező orvosok, akik a legtöbb beteget látták és kezelték, előbb-utóbb elkerülhetetlenül hibás kezelés miatti pert kapnak a nyakukba. Az idővel és a tapasztalattal szaporodik a bírósági eljárások száma, minek következtében a legnagyobb tapasztalatú orvosok már „biztosíthatatlanokká” válnak. Fel kell hagyniuk az orvosi tevékenységgel. Ily módon a közönségnek a teljesen tapasztalatlan orvosok maradnak, és nagyon sok, kevés tapasztalattal bíró orvos, akiket viszont nem terhel nagy számú bírósági eljárás.
Ma a legjobb és legtehetségesebb diákok más tanulmányi irányt választanak az orvostudomány helyett. Nem akarják, hogy a tanulás évei után alacsony fizetésért kelljen dolgozniuk orvosokkal ellenséges környezetben és ezzel párhuzamosan nagy adósságokat kelljen visszafizetniük tanulmányaikért és roppant biztosítási díjtételeket is viselniük kelljen. Ez a folyamat nagyfokú orvoshiányhoz vezet, aminek magas betegségi és elhalálozási arányok lesznek a következményei.
A bírósági eljárásoktól való félelmében sok orvos „védekező gyógyítást” [eredetiben „defensive Medizin” – K.I.] folytat. Amiatti félelmében, hogy elégtelen gondosságot rónak fel neki, a kelleténél több vizsgálatot rendel meg, több gyógyszert ír fel, több szakorvost von be, és a kelleténél többször hívja magához a beteget. Egyidejűleg az „irányított betegellátási” cégek irányelveit is teljesítenie kell, ami kezelési hibákhoz vezet. Ennek aztán bírósági perek és védekező gyógyítás a következménye. Az ördögi körből csak úgy lehet kitörni, hogy ha végre megállítják a műhiba-perekkel kapcsolatos lottó-hangulatot, és ha az orvosok ismét orvosi tudásuk szerint kezelhetik betegeiket. Az is szükséges, hogy az „irányított betegellátási” cégeket is felelősségre lehessen vonni döntéseikért.

(A „managed care” cégek képtelen irányelvei) A „irányított betegellátási” cégek folytatólagosan azon vannak, hogy új irányelveket agyaljanak ki, amikkel még nagyobb költségmegtakarítást lehet elérni. Erre az egyik lehetőség a generikumok [olcsó utángyártott gyógyszerek – a ford. megj.] alkalmazása. Ezeknek azonos hatásúaknak kellene lenniük az eredeti gyógyszerekkel, de a valóságban gyakran rosszabbak azoknál. A biztosítók tagadják azt a tényt is, hogy minőségi különbségek vannak az azonos hatóanyagcsoportból készített gyógyszerek között. A biztosító társaságok egy vegyületcsoportból legtöbbször csak egy gyógyszert fogadnak el.

(Kizárás a fizetési kötelezettségből)A „irányított betegellátási” cégek bizonyos drága vagy nagyobb ráfordítással járó kezeléseket kizárnak a fizetési kötelezettségből. Ilyenek a sebészeti beavatkozások visszerek esetében, gyomor-bypasszok beteges túlsúlynál, plasztikai sebészet, orrsebészet vagy mellhelyreállítás mell-levétel után. Ezeket a műtéteket részben kozmetikai beavatkozásnak minősítik és nem fizetik. Gyakorta nem fizetik a pszichiátriai kezeléseket, a rehabilitációt kábítószer- és alkoholfüggőség esetén, vagy a fizikoterápiát (gyógytornát).
A „irányított betegellátási” hálózaton kívüli kezelések költségeit is gyakran csak részben veszik át vagy egyáltalán nem fedezik. Ez gondot jelent sok olyan betegnél, akik gyakran vannak úton. Csökkenti azon a biztosító költségeit.

(Nincs szabad orvosválasztás) A „irányított betegellátási” cégek nem mindig a legjobb orvosokkal kötnek szerződést. A biztosítók szakirányonként legtöbbször csak egyetlen szakorvost szerepeltetnek a jegyzékükön4. Amikor a biztosított megköti szerződését a biztosítóval, erre gyakran nincs figyelemmel, de ez a körülmény adott esetben döntő jelentőségűvé válhat. Az életre veszélyt jelentő beavatkozásoknál, mint például a szívsebészet, némely beteg azt akarja, hogy az általa ismert legjobb orvos kezelje. Ilyen esetekben a biztosító csak a költségek egy részét fedezi. Ugyanez érvényes a drága szakklinikákra is. A legtöbb „irányított betegellátási” cégnek van szerződése szakklinikákkal, de ezek nem mindig a legjobbak.

(Az esőcsináló) Évekkel ezelőtt vetítették Az esőcsináló című filmet5. A filmben egy „irányított betegellátási” biztosító megtagadta, hogy megfizesse egy rákbeteg fiatalember kezelését. A fiatalember meghalt. Az azt követő bírósági tárgyaláson a biztosító társaság főnöke védekezésként a biztosítási szabályzatot nyújtotta be. Ezután a cég egy korábbi alkalmazottja bemutatott egy másik példányt, amiben állt egy szövegrész, ami hiányzott a főnök példányából: az utasítás az alkalmazottaknak, hogy a beteg fizetésre vonatkozó folyamodványát először dobják a papírkosárba.
Ez túlzásnak hangzik. Valójában azonban feltűnően gyakran előfordul, hogy a biztosítottak fizetési igénylései „elvesznek a postán” vagy mint „olvashatatlant” visszaküldik azokat. Ezenkívül az űrlapok gyakran olyan bonyolultak és érthetetlenek, hogy helyes kitöltésük nehéz. Ha nem hibátlanul töltik ki, akkor azokat a biztosító nem dolgozza fel. Időről időre előfordul, hogy hetekig-hónapokig eltart, míg a visszautasított nyomtatványok visszajutnak az orvoshoz. Megtagadják a fizetést akkor is, ha a nyomtatványokat nem „határidőn belül” nyújtják be, például több mint három hónappal a kezelést követően. Fordítva előfordul az, hogy a biztosítók felülvizsgálnak már évekkel korábban kifizetett kérelmeket. Néha arra a következtetésre jutnak, hogy a megtérítés jogosulatlan volt és visszakövetelik a pénzt. A biztosító társaságok nem ritkán három-hat hónapig elhúzzák a kifizetéseket. Ezek a „feldolgozás alatti” tételek egyenként talán nem nagyok, de összeszámolva tetemes összegeket tesznek ki. Ez jelentős anyagi előny a cégek számára.

(Feszültségkeltés az orvosok, a betegek és kórházak között) Konfliktus esetén az orvosok, a betegek és kórházak között az emberek kevesebb szolgáltatást vesznek igénybe. Ez költségeket takarít meg. Néhány évvel ezelőttig az orvosok és a kórházak jól együttműködtek. Időközben az „irányított betegellátási” cégek korlátozták a kórházi napok megfizetését. Ezáltal mesterséges érdekellentétet hoztak létre a kórházak és az orvosok között. Ha az orvos nem akarja idő előtt elbocsátani a kórházból a beteget, akkor őt a kórháznak ott kell tartania, de a költségeket a kórháznak kell viselnie. Ez ahhoz vezet, hogy a kórházak elkezdtek „esetmanagereket” foglalkoztatni, akiknek az a dolguk, hogy befolyásolják az orvosokat, bocsássák el a betegeket korábban. Ha az orvos ezt nem teszi meg, a kórház intézkedéseket foganatosíthat ellene, például: újból felülvizsgálják a minősítését, további szakképesítést követelnek meg tőle, vagy kizárják mint felvett orvost.
A „irányított betegellátási” cégek aláássák az orvos és a beteg közötti bizalmi viszonyt is. Ha a betegek a kórházi tartózkodási idejük alatt levelet kapnak a biztosítótól, amiben az áll, talán egyáltalán nem szükséges további kórházi tartózkodásuk, és azt esetleg maguknak kell megfizetniük, akad aki kételkedni kezd az orvos ítéletében.
A betegbiztosítók elzárkózása a kórházi tartózkodás teljes időtartamának megfizetése elől ahhoz vezet, hogy a betegek nem fizetik ki a számlákat. Ki nem fizetett számlák behajtási eljárást vonnak maguk után. Ezáltal a közösségben általános bizalmatlanság alakulhat ki a kórházzal szemben – az „irányított betegellátási” cég előnyére. Ha ugyanis a betegek bizalmatlanok a helyi kórházak iránt, és kerülik azokat, kevesebb költség keletkezik.

(Orvosi dossziék) Bizonyos „irányított betegellátási” cégek betegmegkérdezéseket végeznek és dossziékat fektetnek fel az orvosokról, ennek is az a céja, hogy rábírják őket a költségeik csökkentésére. A betegeknek az orvos elérhetőségével, pontosságával és barátságosságával kapcsolatos kérdéseket tesznek fel. Az orvosdossziék arra vonatkozó adatokat is tartalmazhatnak, hogy az orvos milyen gyakorisággal irányítja szakorvoshoz a beteget, milyen gyakran ír fel drága gyógyszereket és hány szakvizsgálatot rendel el. Ezt követően tájékoztatják az orvost arról, hogy kollégáihoz képest milyen költséghányadot produkált. Az ilyen összevetésekkel figyelmeztetik az olyan orvosokat, akik magasabb költségeket okoznak az átlagnál. Azt azonban nem vizsgálják, milyen az egyes orvosok betegkörének összetétele, és milyen súlyosak voltak az általa kezelt betegségek.

(Betegrendelkezések) A betegrendelkezésekben a betegek meghatározzák, miként akarják, hogy kezeljék őket, ha döntésképtelenné válnának. A biztosító társaságok egy olyan törvény megalkotásáért léptek fel, ami előírja a kórházaknak, hogy minden beteget kérdezzenek meg belépésekor, van-e betegrendelkezése. Ezenkívül a kórháznak a beteg rendelkezésére kell bocsátania a megfelelő űrlapokat, amennyiben ezt kívánná.
Ezeknek a rendelkezéseknek az a céljuk, hogy a nagy ráfordítással járó és költséges kezeléseket, mint az újraélesztési eljárásokat, mesterséges lélegeztetést vagy a mesterséges táplálást korlátozzák olyan betegek számára, akik azt nem kívánják vagy „reménytelennek” számítanak. Sok beteg nincs abban a helyzetben, hogy megfelelően meg tudjon ítélni ilyen kérdéseket. Így egy asszony azt fontolgatta, aláírjon-e egy betegrendelkezést, amiben megtiltják lélegeztetőgép alkalmazását. Orvosa felhívta a figyelmét arra, hogy ennek a rendelkezésnek az alapján súlyos tüdőgyulladás esetén nem lélegeztetnék, ami halálához vezethetne, holott a tüdőgyulladás rendszerint gyógyítható. Az asszony felháborodott, és nem írta alá a betegrendelkezést. Sok hasonló eset fordul elő.
Ezeknek a rendelkezéseknek az egyedüli értelme az „irányított betegellátási” cégek költségtakarékossága. Nehezen érthető, miért fizetnek ügyfelek biztosítási díjakat orvosi kezelésért, miközben ezzel egy időben kizárnak bizonyos életmentő kezeléseket, ha csak nincs valami gyógyíthatatlan betegségük, ami miatt már csak nagyon rövid ideig élhetnek. De még a gyógyíthatatlan rákos betegeknek is joguk van minden kezelésre, ami javít egészségi állapotukon vagy közérzetükön.

(A világ legértelmetlenebb egészségügyi rendszere) A fenti leírás bemutatja az „irányított betegellátási” rendszer hatásait a betegekre és a kezelésre. Világossá válhatott, hogy az „irányított betegellátási” cégeket tisztán anyagi természetű megfontolások vezérlik gyakorlatilag minden intézkedésükben. Ezek a cégek kezelési minőséget és végső soron betegséget és halált váltanak pénzre. Ezeknek a cégeknek a pénzéhségét nem lehet túlbecsülni. Az „irányított betegellátási” rendszer pénzügyileg ösztönöz a rossz kezelési minőségre. A biztosítók irányelvei és korlátozásai alapján olykor lehetetlen a minőségi kezelés.
Ez az eljárási mód a világ legesztelenebb egészségügyi rendszeréhez vezetett az Egyesült Államokban. A 240 milliós lakosságú országban 45 millió embernek nincs betegbiztosítása. Becslések szerint évente 20 000 ember hal meg az USA-ban, mert nincs betegségbiztosítása. Közülük sokan kezelési hibák következtében halnak meg. Az, hogy a haláleseteken kívül mennyi az „irányított betegellátási” irányelvek közvetlen vagy közvetett következménye, nyitott kérdés.
(Zeit-Fragen, 2005. 04. 25., fordítás: Kádár István)


1. oldal

 

 

Név
E-mail

Tudományos Ismeretterjesztő Társulat
1088 Budapest, Bródy Sándor u. 16.
1431 Budapest, Pf. 176.
Tel: 06 1 327-8965
Fax: 06 1 327-8969