2013. I-VI
 

Pszichiátria és elidegenedés
Kelemen Gábor

A pszichiátria fogalmát 1808-ban alkotta Johann Christian Reil, német orvos. A görögből képzett szó jelentése: lélekgyógyászat. A lélekgyógyászattal foglalkozó szakembert a 19. század közepe óta kezdték pszichiáternek nevezni. Azelőtt alienistának, az idegenség, a másság az elidegenedés szakértőjének hívták. A téboly, az őrület, a háborodottság latin elnevezése mens alienata, ami a lélek másféleségét (alius), elidegenítését (alieno) jelenti.
A pszichiátria kategóriájának születése előtt egy évvel, 1807-ben jelent meg G. W. F. Hegel A szellem fenomenológiája című műve. „Isten meghalt”, írja Hegel ebben a könyvében. Ez annyit tesz, hogy az üdvözülés lehetősége is meghalt, s ugyancsak halottnak tekinthető az örökkévalóság felé haladó keresztény időszemlélet és az egyének túlvilági sorsával foglalkozó eszkatológia. Hegel a szellem elidegenedésének látta az ember által teremtett tárgyakban és intézményekben megtestesülő valóságot. Az emberi tudat boldogtalan az elidegenedett világban. Boldogtalansága kettéhasadtságából, a lényeges és lényegtelen, az uralom és szolgaság ellentétéből fakad. A felvilágosodás, vélte Hegel, egyrészt az elidegenedés történelmi folyamatának csúcspontja, másrészt az elidegenedés „visszavétele” lehetőségének megteremtője. Az üdvösség helyébe lépő boldogság keresését először az amerikai Függetlenségi Nyilatkozat (1776) nyilvánította elidegeníthetetlen, minden személyt megillető emberi jognak. Amíg az Egyesült Államok profilját mindenekelőtt a puritán vallási közösségek vallást az állammal szemben védelmező törekvése határozta meg, addig Európában a tét az állam vallással (egyházzal) szembeni védelme volt. A boldogság keresésének súlypontja ezért az előbbiben az állam ellentétjeként meghatározott önkéntes közösségekre helyeződött, az utóbbiban viszont az állam feladatává vált. Az egyháztól elkülönülő állam mind nagyobb mértékben a közegészségügyben látta e feladat betöltésének fontos lehetőségét. (Később az USA-ban is bekövetkezett a közegészségügy kibontakozása.) A kötelező jellegű közegészségügyi beavatkozások alanyai rendszerint egészséges személyek, a medicina ellenben az önszántukból orvoshoz forduló betegekkel foglalkozik. Kivétel ez alól az orvostudomány részének tekintett pszichiátria területe, ahol az orvoshoz fordulás és a kezelés – különösen a 18. és 19. században - kényszerítő eljárás eredményeként valósult meg. A családi kapcsolataiktól és társadalmi kötelezettségeiktől elidegenedettnek, s emiatt ön- és közveszélyesnek tartott emberek váltak az 1820-as évektől elterjedő nagy pszichiátriai intézmények lakóivá. E totális, elzáró, a bentlakók teljes életterét (munka, alvás, szórakozás) kontrolláló, a külvilági élettel való kapcsolatokat felszámoló intézményekben nem volt egyedi jellege az érintkezéseknek. A merev szerepelőírások és normák automatikussá tették az ott élők viselkedését. Mint intézményi csoport elidegenedtek a többi (orvosok, ápolók) csoporttól, s egyénekként egymástól. Az elidegenült emberek kezelésére hivatott pszichiátriai intézmények tehát maguk váltak az elidegenedés fenntartóivá. Jóllehet a pszichiátria intézményrendszerének elidegenítő mechanizmusai az 1960-as évektől fogva sokat változtak, maga a jelenség mindmáig fennmaradt.
Kovács József könyvének egyik célja a pszichiátria elidegenedett jelenségeinek leírása, kritikája és ezáltal az elidegenedést mérséklő lehetőségek keresése. A tíz fejezetből álló kötet szerveződési elve a főbb elidegenítő jelenségek (pszichiátriai betegségfogalom, normalizálás, patologizálás, medikalizálás, pszichiátrizálás, nem-önkéntes kezelés, profit-orientált pszichiátriai kutatás, pszichológiai bántalmazás stb.) sorra vétele. A szerző orvos és filozófus. Érdeklődésének súlypontja pályájának kezdete óta – mintegy három évtizede – a bioetika. Kovács rácsodálkozott a korabeli medicina elidegenítő viszonyaira, s megpróbált olyan szemléleti keretet találni az őt izgató kérdések vizsgálatához, melyben esélye maradhatott arra, hogy professzionális térben kutassa a miérteket. Az éles etikai kérdésföltevéseket mind az állampárt, mind a magyar egészségügy igyekezett csírájában elfojtani. Az etika „bio” kontextusba helyezése úgy növelte az etikai témák elfogadhatóságát, hogy közben távlatot, jövőt nyitott az elkötelezett kereséshez. A választás hosszabb távon gyümölcsözőnek bizonyult. Korábbi (A modern orvosi etika alapjai. Bevezetés a bioetikába) könyvének több megoldási javaslata bekerült az 1997-es egészségügyi törvénybe.
Az 1960-as évek eleje volt a bioetika születésének időszaka. A genetika fejlődése, a születésszabályozás elterjedése, az új tudatmódosító szerek bevezetése nagymértékben növelte a biológiával kapcsolatos várakozásokat. Az akkoriban induló nagy biológiai kutatási projektek számos kiváló fizikust és kémikust vonzottak a molekuláris biológia területére. A biológia előretörése, mely átformálta az akadémiai életet, kifejezte azt, hogy a tudománypolitika irányítói mit akarnak a leginkább tudni a világról. A biotechnológia a tudomány gazdaságilag hasznosuló húzóágazatává vált. Az öröklés befolyásolása, a biotechnikai megvalósítás medicinát érintő vonatkozásai számos etikai problémát vetettek fel. Ugyanakkor a korabeli polgárjogi mozgalmak hatása kiterjedt a medicinára is. Előtérbe került a betegek kiszolgáltatottságának problémája. Az emberek ráébredtek arra, hogy az egészségügy (ami voltaképpen betegségügy) veszélyes üzem. Megnőtt a kártérítési igények, a műhibaperek száma. Eközben a személyesség, a személyes kapcsolat az egész medicinában visszaszorult. Az ipari termelési módszerek olyan területekre hatoltak be, melyek addig inkább a szubjektív élet bensőséges oldalát jelenítették meg. Standardizálttá, konfekcionálttá, üzletiesebbé váltak az orvoslás, a táplálkozás, a testedzés és a szórakozás szolgáltatásai. Erich Fromm a fogyasztói társadalom elidegenítő hatásával, Hannah Arendt pedig a természet és a történelem „elvesztése” miatt bekövetkezett, nyilvánosságtól való elidegenedéssel magyarázta a folyamatot. Nosztalgia és sóvárgás alakult ki egy olyan idillikus medicina után, melyet talán soha nem tapasztaltunk. A döntési problémákra, a legkevésbé rossz megoldás választása érdekében szükséges elvek és kritériumok kidolgozására, az előítélet- és diszkriminációmentes orvoslás iránti igényre a figyelmet felhívó bioetika a betegjogi szemléletű fejlődés egyik motorjaként lépett fel. A bioetika felismerte, hogy a társadalmi előrelépés, a jólét növekedését eredményező medicinális technikai újítások némelyike önmagában is morális kételyeket támaszt, más részük pedig olyan lehetőségek számára nyit teret, melyeknek morális oldaluk van.
Habár a medicinában éppen a pszichiátria és a pszichoterápia átitatott a legnagyobb mértékben etikai kérdésekkel, eddig aránylag kevés figyelmet kapott a bioetika részéről. Kovács úgy véli, ez részben a két terület szinte kibogozhatatlan egybefonódásával kapcsolatos. További, elsősorban hazai probléma, „hogy a pszichiátriai betegek jogainak, a pszichiátriai betegség fogalmának kritikus vizsgálata rögtön a szcientológia rémképét hívná elő” – írja a könyv bevezetőjében. A szerző a bioetikával egyidőben kialakult anti-pszichiátriát tekinti vitapartnerének. Bioetikáját mindenekelőtt az anti-pszichiátria alternatívájaként fogalmazza meg.
A pszichiátriában egyáltalán nem egyértelmű az a hagyományos kép, mely szerint az orvos és a beteg szövetségesek, akik együtt harcolnak a betegség ellen. A pszichikai zavarok nem tekinthetők tradicionális értelemben vett betegségnek. Az egyes pszichikai zavaroknak nincsenek ugyanis olyan objektív, a páciens viselkedésétől független jelei, melyek akkor is felismerhetők, amikor a beteg már nem él. Az embert hullává merevítő kórbonctani tekintet a betegek esetében eleve elidegenítő, ám hasznos, mert segíti a tisztánlátást. A pszichiátriai diagnózissal rendelkezőket viszont nem célszerű élettől elidegenítő kórbonctani szemmel nézni, mert nem létezik depresszió, szkizofrénia vagy egyéb pszichiátriai zavar jeleit mutató kadáver. A pszichiátria tévútra kerül – állítja a szerző számára irányadó Bill Fulford –, ha valamely irányzat, más megközelítéseket kiszorítva, irányadóvá válik benne. A pszichiátria fejlődéséhez nélkülözhetetlen a kritikai reflexió. A szakemberek cselekvéseinek kliensekre, továbbá a többi cselekvőre és a társadalomra való hatását – a jóra és rosszra vonatkozó elvek tükrében – az etika nemcsak vizsgálja, de egyúttal befolyásolni is próbálja. A más személyekre nézve veszélyes hatalom korlátozása mellett, a másik személlyel együttérző kapcsolat tanulása szintén az etika funkciója. A pszichiátriának égető szüksége van az etikai megalapozásra.
Kovács József a pszichiátria két alapellentmondását fogalmazza meg. Ezek egyike abból adódik, hogy a pszichiáter egyszerre két, egymásnak ellentmondó feladatot teljesít. Egyrészt a páciens érdekét, másrészt viszont a társadalom értékrendjét képviseli, s a kettő gyakorta nem esik egybe. Az ellentmondás feloldását a társadalmi nyomással szembeni tudatos, nyílt, elméleti viták révén történő tisztázást követelő ellenállásban, a szenvedő emberek szükségleteire való összpontosításban látja. Az orvosi tevékenység lényege a páciens haszna. Ez az orvosi hivatás Hippokrátész által megfogalmazott vezéreszméje. A helyes szakmai döntések az egymásra visszavezethetetlen tények és értékek együttes mérlegelésének eredményeképpen születnek. A medicinában, a bizonyítékokon alapuló orvoslás mellett, szükség van értékeken alapuló orvoslásra is. A könyv, Bill Fulford nyomán, ismerteti az értékeken alapuló gyógyítás alapelveit.
A másik alapellentmondás abból adódik, hogy miközben az uralkodó biológiai pszichiátria elhatárolódik a pszichoanalitikus elméletektől, mégis elfogadja az elutasított elméletekre építő betegség-meghatározásokat. A pszichiátriai zavarok 1980-ban bevezetett új amerikai osztályozó rendszere (a DSM-III) látszólag radikális szakítást jelentett a pszichoanalitikus felfogással. A gyakorlatban azonban csak annyi változott, hogy azóta az új osztályozás retorikáját használva folytatódik az életproblémákat elmegyógyászati kérdésekre redukáló pszichiátrizáció. A pszichiátrizáció egyik legnagyobb veszélye a személyes erőfeszítések kiszorítása a személytelen gyógyszeres beavatkozások érdekében. Megengedhető-e a nem orvosi problémák gyógyszeres beavatkozással történő javítása? A szerző utal arra, hogy a görög polisz életerejének elvesztése után a hellenisztikus kor cinikus, sztoikus és epikureus gondolkodóit erőteljesen foglalkoztatta az a kérdés, hogy miképpen lehet jó életet élni igen rossz körülmények között. Hegel szerint éppen ez a változás tette lehetővé, hogy létrejöjjön az individuum, a „boldogtalan tudat”, amely életcéljaihoz már nem talált közösségi támpontokat. Kovács ez esetben is, mint az egész műben, sokszempontúságra törekszik. Adatokat és érvelési módokat ismertetve, teret nyit az olvasónak arra, hogy kialakítsa a saját álláspontját. Előfordulhat, hogy a könyv egyik olvasója azt szűri majd le, hogy a kezeletlen depresszió gyakori, ezért a diagnosztikai és gyógyszeres tevékenység fokozása indokolt. Más olvasó viszont éppen ellenkezőleg, arra a következtetésre juthat, hogy a nem kezelt depressziós páciensek tisztábban és világosabban mérik fel a lehetőségeiket, mint a kémiai úton vagy kognitív terápia hatására indokolatlan optimizmust mutató, önmagukat áltató emberek. S olyanféle olvasó is elképzelhető, akinek az a konklúziója, hogy a közösségi integráció gyengesége, a személyes kapcsolatrendszer széttöredezése olyan elidegenedés, amely az emberi döntések eredményeképpen vezethet előnyös (pl. önkultúra, a társadalmi valóság tudatosítása) és hátrányos (pl. artificiális érzések kiváltása) következményekhez.
Az elidegenedés kérdésének tárgyalásában a szerző a bioetikus Carl Elliott gondolataiból indul ki. Az elidegenedett ember úgy érzi, hogy nem a saját életét éli. Az elidegenedés személyes, ha nem tud azonosulni társadalmi szerepeivel; kulturális, amikor idegennek érzi az általa elsajátított, identitását meghatározó kultúrát; s egzisztenciális, ha már egyetlen értéket sem tart méltónak arra, hogy neki szentelje az életét. Létezik az elidegenedésnek egy negyedik formája is. Ez az emberi lét végességével nem szembenéző, szorongó, autentikusságát elvesztő ember elidegenedése. Az elidegenedés minden fajtája a jóllét, illetve boldogság érzésének csökkenésével jár. Ugyanakkor a tisztán látó, autentikus lét összefér az elidegenedéssel. Az elidegenedett ember nem feltétlen boldogtalan, legfeljebb nem boldog. Elliott a rabszolgaság korában élő boldogtalan rabszolgára hivatkozva érvel amellett, hogy az antidepresszív szerrel történő kezelés (amennyiben létezett volna) nem lett volna megoldás a rabszolgaságra. Magam megtévesztőnek tartom ezt az érvelést. A boldogságot és a boldogtalanságot ugyanis sok tekintetben egymástól független tényezők határozzák meg. A pénz például közmondásosan nem boldogít, de hiánya kelthet boldogtalanság érzést. A szabad és felelős élet boldogító érzést nyújthat, anélkül, hogy csökkentené a boldogtalanságot. Egészen a modern korig a feleség és a gyermekek is gyakorlatilag az apa rabszolgái, magántulajdonai voltak. Mondhatjuk-e, hogy ez alkalmatlanná tette őket a boldogságra? Boldogtalanok voltak-e ennek következtében? A szerző J. S. Mill nyomán aláhúzza a szabadság, a gondolkodás- és életmódokkal való szabad kísérletezés fontosságát abban a törekvésben, hogy a lehető legtöbb egyén boldog lehessen. Azt viszont Mills sem állítja, hogy a szabadság megszüntetné a boldogtalanságot. A szabad kísérletezés belső erői nincsenek oksági kapcsolatban azokkal a környezeti feltételekkel, amelyek szelektálják őket. A külső és belső erők elidegenítése a modern biológia, a darwinista nézőpont sarokköve (a belső mutációk függetlenek azoktól az erőktől, melyek eldöntik, melyik lesz életképes).
A boldogság, szabadság és elidegenedés összjátéka, valamint egymás elleni kijátszása a biopolitika sajátossága. Noha Kovács József nem tartja feladatának a biopolitika tárgykörével való foglalkozást, szerintem megkerülhetetlen ez a történelmi perspektívát adó téma.
Az elidegenedés érzésének megjelenése korábbi, mint a felvilágosodás kora óta létező biopolitika. A rendi társadalom kezdődő hanyatlásához köthető, amikor az árutermelés kezdte fokozatosan felbomlasztani azokat a közösségi normákat, szokásokat és életmódokat, melyeket mindaddig általánosnak, az ember lényegét meghatározónak tekintettek. A munkaerőpiacon megjelenő bérmunkával az emberek feletti hatalmat a dolgokon és a munkaerejükben dolognak tekintett embereken gyakorolt irányítás, illetve uralom váltotta fel. A korábban általános, mindent átható közösségi lét felbomlott, helyette az elidegenedettként megélt gazdasági viszony vált általánossá. Ahogy a 16. században elterjedő manufaktúrák a munkafolyamatot egyre apróbb műveletek sorozatává bontották fel, úgy kezdték el a tudósok – az anatómiát megteremtő németalföldi Andreas Vesalius nyomán – analizálni, mind kisebb egységekre szétbontani az emberi testet. A gazdasági folyamatként kezdődő elidegenedést szemléletileg René Descartes alapozta meg. A mindenben kételkedni kell elvét meghirdető Descartes evidenciaként kezelte az értelem magasabbrendűségének és az individuum közösséggel szembeni ontológiai elsőbbségének tételét. Az őrület, bolondság, tébolyultság elmebajjá minősítését a racionalizmus hívta életre. Ettől fogva az őrülteket nem racionális lényeknek tekintették, s a nem racionális megszűnt emberi tapasztalat lenni. A nem racionális tapasztalat az állatival vált egyenértékűvé. A terápia célja az állatiastól való elidegenítés volt. Később a pszichiátriai betegség, illletve zavar orvosi fogalma egyfelől levett minden történetiséget, másfelől elzárkózott mind a nem értelemmel, mind a nem szakértőkkel való dialógustól. Aligha van ennél elidegenítőbb, állapította meg Arendt. Az elmebajok esetében, szemben a test betegségeivel – bármennyit is fejlődtek az analizáló vizsgáló módszerek – mindmáig nem találtak betegséget azonosító objektív jeleket. A nem jogellenesnek, hanem abnormálisnak és patológiásnak minősítés, miként ezt a szerző is megjegyzi, jobban megfosztja a cselekvőket a legitimitástól, mintha egyszerűen csak jogszabályba ütközőnek nyilvánítják őket.
A jelentéseket alkotó és értelmező, ám ezt a tevékenységét mellékesnek mutató pszichiátria valószínűleg az orvostudomány legellentmondásosabb ága. Az 1960-as években, részben az egy évtizeddel korábbi anti-kolonizációs kritika mintájára, sok pszichiátriai gyakorlatot bíráló munka látott napvilágot. Ezek a művek nagymértékben hozzájárultak a belső kolonizációt teremtő nagy pszichiátriai intézmények felszámolásához. Kovács egy evolúciós pszichológiai érvvel egészíti ki az okfejtést. A kutatások szerint ősi környezetben az emberek kb. 50 fős csoportokban éltek. Ez az a csoportméret, amely még mindenki számára megbecsült helyet, különleges pozíciót, s ezzel összefüggő elégedettséget biztosít. Ma, amikor az egész emberiség a vonatkoztatási csoport, szinte lehetetlen bármiben is kitüntetett helyet megőrizni.
A páciensek viselkedését szándékaik, önértelmezéseik irányítják. A pszichiáter újraértelmezi az önértelmezéseket. Eme alapvető tevékenység ellenére a pszichiátria nyelve és szemlélete mindmáig biomedikális maradt. Ezidáig elmaradt a hermeneutikai fordulat. Ehelyett a diagnosztikai ál-precizitás vált a pszichiátria Achilles-sarkává – véli Allan Horwitz –, ami évtizedek óta egy olyan szakmai összhang látszatát kelti, ami alapvetően nem létezik.
A szerző a diagnosztika fényében igyekszik bemutatni a pszichiátria kettős meghatározottságát. Egyetértően hivatkozik a klinikai szociális munkás, Jerome Wakefield betegségfogalmára. Wakefield szerint minden betegség két komponenst, egy biológiait (objektív diszfunkció) és egy normatív, értékszempontút (károsság) tartalmaz. Ez a nézet minden biológiai kóreredetű betegség esetén megállja a helyét. Az a tény, hogy a betegségeknek létezik biológiai mechanizmusa (ami természettudományos vizsgálatot kíván), s az orvos-beteg kapcsolat kontextusa, a beteg szubjektív élménye ugyancsak alapvető a gyógyulás szempontjából (melynek vizsgálata a humaniórák területe), egyáltalán nem a pszichiátria, hanem az egész medicina sajátossága. A pszichiátriai zavarok esetében, úgy vélem, a biológiailag megalapozott diszfunkció nem egyéb megerősítésre vagy cáfolásra váró hipotézisnél.
A kötet nemcsak fontos adatokkal járul hozzá a magyar olvasó tudásának gazdagításához, de több, a hazai egészségügyben megoldásra váró kérdésre is konkrét javaslatokat nyújt. Ezek közé tartozik a nem-önkéntes ambuláns kezelés bevezetésének indítványozása, s az a javaslata, hogy különbséget kell tenni a nem-önkéntes intézeti beutalás és a nem-önkéntes kezelés között. Az ellátó rendszernek ezek a hiányai jelentősen növelik az érintett páciensek elidegenedését.
Az elidegenítés, ahogy az élet más területein, úgy a pszichiátriában is, lehet hasznos, fejlődést segítő eljárás. A problémát a személytől elválasztó, elidegenítő módszer (nem a páciens maga a probléma, hanem az a személytől függetlenül létezik) a korszerű pszichoterápia egyik legfontosabb technikája. A pszichiátriában ugyanakkor sok feleslegesen elidegenítő, kapcsolatokat romboló intézményesült gyakorlat létezik. A bioetika a különböző pszichiátriai irányzatok, nézetek összekötése, a legszélesebb szakmai körhöz fordulás révén a közvetítéssel, valamint radikális kritikai hozzáállásával járulhat hozzá az indokolatlan pszichiátriai elidegenedés csökkentéséhez.

(Kovács József: Bioetikai kérdések a pszichiátriában és a pszichoterápiában, 2007, Medicina. 677 oldal)


1. oldal

 

 

Név
E-mail

Tudományos Ismeretterjesztő Társulat
1088 Budapest, Bródy Sándor u. 16.
1431 Budapest, Pf. 176.
Tel: 06 1 327-8965
Fax: 06 1 327-8969